? ? ? ?河道壅塞的大河，遇上來勢兇猛的洪水，幾乎是每一場毀滅性的大洪水的起因。人體內也有這樣兇險的時刻。

? ? ? ?門靜脈系統收集了腸系膜上靜脈、脾靜脈等重要血管的血流然后輸送入肝，正如一條大河。當門靜脈和其屬支發生血栓閉塞，血液只能在胃腸道壁內潛藏的細小血管內淤積，這些膨大的血管一旦破裂，出血便會如同爆發的大洪水潰堤一般不可收拾。

? ? ? ?不久前介入科便遇到了這樣一位患者，因門靜脈系統的廣泛血栓合并腹痛入院，但是在入院后不久突發上千毫升的大出血。生命體征急轉直下。

? ? ? ?下一步如何處理？患者的出血靜脈支數多、范圍廣，而且活動性出血量大兇猛，開放式手術和內鏡處理都困難重重。更重要的是，患者本身就是因為血管閉塞導致血液無處可去導致的出血，再結扎或切斷更多的靜脈能達到止血的效果么？

? ? ? ?面對難題，科主任黃明聲教授親自上陣，在ICU、消化內科等兄弟科室的鼎力支持下，制定了以疏代堵的方針。先用介入微創的方法，經0.5cm的微小體表窗口，建立一個肝內的門靜脈-體靜脈分流通路疏導血流，給血液提供一個通暢的去路，然后介入導管內溶栓、取栓，疏通河道，清淤解壓。這樣的微創手術雖患者病情危重、一般身體條件極差，也應該可以承受。

? ? ? ?這是一套看上去邏輯清晰、條理分明，但是執行起來危險重重，困難萬分的方案。建立肝內分流道的手術在門靜脈血流不暢的情況下穿刺難度和并發癥風險極高。一旦建立了分流道，流入血液足，短期內血栓閉塞的風險也很高。患者一直在持續地出血，分流和取栓打通血管之前，這種大出血僅靠體內的凝血機能控制，但取栓過程中的抗凝溶栓藥物會大量消耗自體凝血物質，一旦失控，治療就反而會加重出血。

? ? ? ?走好這座獨木橋，依賴的是醫護團隊的手術技巧、用藥功底和抗壓能力。每次溶栓取栓都要謹慎地把握適度，避免加重出血。但即使如此，患者還反復發作了數次大出血。此時一次取栓不夠，血管沒能打通到足夠的程度，是否還取第二次？還敢繼續溶栓么？第二次不夠，取第三次么？就這樣頂著巨大的風險，反復四次，終于打通了門靜脈和其重要屬支，減低了壓力，出血也停止了。經過兄弟科室的協助治療，最終患者順利返回普通病房，繼而出院。

? ? ? ?出血和血栓本是相克的冤家，同時出現，兇險異常。近年來，三院人不懈追求診療技術的精細化和微創化，并通過持續完善的多學科協作診療（MDT）機制，集各科室所長，在強化風險控制的同時，不斷地推進治療的前沿，累積了較多的微創處理這類極高危極疑難的病例的經驗，希望能為更多患者提供幫助。

圖一為患者入院CT檢查所見門靜脈系統廣泛血栓（圖中紅線標注的條帶狀深灰色結構即為被暗色的血栓完全填塞的門靜脈系統血管，注意其與顏色白亮的正常肝靜脈血管的差異體現出門靜脈系統主要血管內沒有血流，全是血栓）

圖二示患者住院治療期間在重癥監護病房多次再發消化道大出血

圖三示術中見患者門靜脈系統內廣泛血栓，血管腔隙閉塞（圖三A中黑色部分為造影劑標記的殘存血管腔隙），經介入取栓溶栓后即刻較前開通好轉（圖三B中黑色部分為造影劑填充的開通的門靜脈及其屬支血管腔隙）

患者術后康復良好，順利出院