我學科垂體-腎上腺-性腺亞專科成功診治一例濫用依托咪酯所致腎上腺功能異常

30歲的小吳（化名）2月余來反復出現乏力、消瘦，體重減輕40斤，至當地醫院檢查，現高血壓升高，最高達160/90mmHg，伴有低鉀血癥，血鉀3.01mmol/1，ACTH明顯升高至 48.32pmmol/L，皮質醇降低：63.18nmol/L，OGTT提示糖耐量受損，腹部CT示雙側腎上腺增生，MR提示垂體微小腺瘤，外院診斷為“垂體微小良性腫瘤、腎上腺增粗、高血壓1級、糖耐量受損”。為明確病因，小吳來到中山大學附屬第三醫院內分泌與代謝病學科入院診治。

入院測得血壓152/89mmHg，心率87次/分，體格檢查未見紫紋、皮膚、黏膜等發黑，心肺腹無明顯異常。既往病史無特殊。入院后予完善相關檢查，皮質醇及其晝夜節律、ACTH仍存在異常，但較前有所恢復，高血壓三項示腎素、醛固酮偏低，睪酮、促卵泡生成素下降。完善腹部CT示雙側腎上腺顯著增生，垂體MR示垂體右下份5*3mm結節，考慮微腺瘤待排。在詢問患者既往是否服用某些藥物、保健品等病史時，患者均予以否認。入院后予監測血壓，發現小吳血壓逐漸恢復正常，皮質醇較外院檢查時升高、ACTH有所下降。患者的一系列表現以及皮質醇和ACTH的改變讓病情顯得撲朔迷離。在首席專家曾龍驛教授、學科帶頭人陳燕銘教授、學科主任蔡夢茵主任、帶組教授嚴晉華主任醫師、垂體-腎上腺-性腺亞專科姚斌主任醫師、楊旭斌副主任醫師的帶領下行疑難病例討論后，高度懷疑患者院外使用某種藥物。經過再次反復追問患者病史，發現患者曾吸食摻有“依托瞇酯”藥物的電子煙，現已停用一月余。結合患者臨床表現及實驗室檢查，考慮其臨床表現、病情變化、檢驗和影像學結果以及近一個月相關指標有所恢復，符合該藥物所致腎上腺功能異常。患者出現低鉀、高血壓、高ACTH、低皮質醇、低腎素、低醛固酮的原因終于水落石出。

圖1 小吳部分檢測結果

?

?

圖2 小吳腎上腺CT影像

那么小吳是如何接觸到依托咪酯的呢？依托咪酯是非巴比妥類靜脈鎮靜藥，具有鎮靜、催眠和遺忘作用。臨床上多用于全麻誘導，也可用于短時手術麻醉、麻醉輔助。

圖3 依托咪酯分子式

?

現如今，部分年輕人出于好奇，吸食目前還未被列管的麻精藥品，這其中就包括有麻醉作用的依托咪酯。含有依托咪酯的"煙粉”和“煙油”主要藏匿于電子煙等產品銷售和濫用。患者小吳即是吸食摻有“依托咪酯”藥物的電子煙。臨床觀察發現，依托咪酯吸食后會呈現頭暈站立不穩，東倒西歪等類似醉酒后的狀態；也有可能會引起過敏反應，表現為即刻廣泛皮膚發紅，或蕁麻疹的情況。

作為全身麻醉用藥，其使用需有安全的劑量范圍，應在醫療機構專業醫師的監測下使用，使用不當可能會導致呼吸暫停、蘇醒延遲。該藥屬于11-β-羥化酶抑制劑，抑制腎上腺皮質合成11-β羥化酶，可導致腎上腺皮質抑制，引起腎上腺功能不全。對于部分患者，在依托咪酯麻醉后會適當補充激素（如氫化可的松）以減輕依托咪酯對腎上腺皮質功能的影響。而非醫療目的使用可能產生一系列腎上腺皮質激素缺乏的急性癥狀如神志淡漠、萎靡或躁動、譫妄甚至昏迷，嚴重者還會出現腎上腺危象，危及生命。小吳此次就是吸食了含有“依托咪酯”藥物的電子煙，抑制了11-β羥化酶，進而出現腎上腺功能不全，刺激垂體ACTH分泌，進而出現上述一系列臨床表現及實驗室檢查異常。幸運的是，小吳此次就診及時，及時停用，才未出現嚴重的后果。

?臨床中常會碰到有各式各樣癥狀的患者，當病因不明時，中山大學附屬第三醫院內分泌與代謝病學科垂體-腎上腺-性腺亞專科不僅僅是簡單的予以對癥處理，更是找出其根源，從根本上進行治療。垂體-腎上腺-性腺亞專科目前已成功診治數例類似患者。近來，電子煙在以青少年為主的群體中盛行，并且有不法分子將麻醉藥品與精神藥品混入，作為醫務工作者，我們需提高對麻醉藥品與精神藥品濫用所致疾病的識別，并加強正確使用麻精藥物的宣傳和教育，提高公眾對藥物安全的意識。

?

參考文獻：

曾因明,鄧小明,劉進,等. 依托咪酯臨床應用指導意見[J]. 國際麻醉學與復蘇雜志,2008,29(4):382-385. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4378.2008.04.026.

王太云,劉宜平,李恩有. 依托咪酯常見不良反應及預防新策略研究進展[J]. 中國醫藥,2021,16(9):1411-1414. DOI:10.3760/j.issn.1673-4777.2021.09.030.